Реабилитация после инсультов и ДТП

О таком направлении медицины, как нейроурология, в России мало кто знает, в то время как в Европе эта наука активно развивается. Она направлена на оказание самой деликатной помощи людям, перенесшим инсульт или получившим серьезную травму спинного мозга. О том, как помочь таким пациентам улучшить качество жизни и куда они могут обратиться за поддержкой, в интервью агентству ЕАН рассказывает врач-нейроуролог клиники «УГМК-Здоровье», кандидат медицинских наук Артем Бершадский. 

- Артем Валерьевич, расскажите о том, что такое нейроурология и когда она появилась в нашей стране?

- Это направление медицины на стыке урологии, неврологии, фармакологии и психиатрии. Оно нацелено на лечение нарушений мочеиспускания при сопутствующем неврологическом заболевании. В России официально такой специальности нет, она существует за границей – в Америке, Европе. На сегодняшний день там есть кафедры нейроурологии, а в Цюрихе работает целое отделение нейроурологии.

В России же нейроурология появилась достаточно спонтанно – ей занимались разные люди, в разных городах. Я заинтересовался этой наукой после института. Когда консультировал в первом в Екатеринбурге отделении по реабилитации после инсульта, заметил, что его пациенты кардинально отличаются от классических пациентов уролога. Затем я поехал на учебу в Москву. Моим наставником стал Павел Геннадьевич Шварц, который на базе федерального института неврологии открыл лабораторию нейроурологии и стал по сути основоположником этой науки в России. В итоге кандидатскую я защитил по двум специальностям: урологии и неврологии. К сожалению, мой учитель немного не дожил до ее защиты. 

Сейчас я постоянно езжу по разным городам России и провожу конференции, где рассказываю про нейроурологию, про то, как нам удается развивать это направление в Екатеринбурге. После Москвы наш город самый развитый в России в этом направлении. У меня есть коллега из Областной больницы, тоже нейроуролог. Мы с ней вдвоем работаем на всю Свердловскую область. В других регионах таких специалистов вообще зачастую нет. 

- Кто ваши пациенты?

- В первую очередь, это пациенты после инсультов. Их достаточно много. Инсультов в России фиксируется 650 тыс. в год. На сегодня, после инфарктов, это основная причина инвалидизации и смертей. 

акже мои пациенты – это люди с повреждением спинного мозга. Ежегодно в России фиксируется 9 тыс. травм позвоночника. Большинство из них получены в ДТП. Распространены травмы ныряльщика – когда летом люди ныряют непонятно куда и в итоге становятся инвалидами. Практически в 100% случаев у таких пациентов нарушено мочеиспускание. И если этой проблемой не заниматься и не оказывать им помощь, последствия могут быть очень тяжелыми, вплоть до летального исхода.

Также я наблюдаю пациентов с идеопатическими, то есть возникающими по неустановленным причинам, нарушениями либо с еще не выявленным неврологическим заболеванием. Повторюсь, к таким людям нужен особый подход, они отличаются от «классических» пациентов уролога.

- В чем заключаются эти отличия?

- В институте нас учат тому, что мочеиспускание регулируется очень просто, но на самом деле это очень сложный процесс, в котором задействованы и центральный уровень головного мозга, и периферический, и уровень медиаторов, и гормональный фон. Мочеиспускание у людей – это не рефлекс, как у собаки. Мы не можем встать и помочиться, когда захочется и где попало. Когда мы чувствуем позыв, мы начинаем оценивать ситуацию: где находится туалет, сколько времени нужно, чтобы до него дойти, смогу ли я вытерпеть. Это мысль, в формировании которой участвуют зоны головного мозга.

В классической урологии у пациентов, как правило, мы видим поражение одного конкретного органа. Например, при цистите это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

В нейроурологии все иначе, там речь идет о поражении определенных зон мозга. Например, есть пациенты, у которых поражена зона, анализирующая наполнение мочевого пузыря, и они начинают бегать в туалет каждые полчаса, если не чаще, что серьезно усложняет им жизнь.

Если мы говорим про пациентов с поражением спинного мозга, который является исполнительным органом, то у них сигнал о необходимости сходить в туалет не доходит до головного мозга и мочеиспускание становится непроизвольным.

В каждом случае мы пытаемся разобраться в причинах, понять, что мы можем сделать со стороны неврологии, а что – со стороны урологии, чтобы улучшить качество жизни пациента.

- Вы работаете с пациентами реабилитационных центров, где 99% людей в той или иной степени обездвижены. Как им помогаете? 

- Первая задача – диагностировать, мочится человек сам или нет, как опорожняется мочевой пузырь. Если у него недержание, то нам надо провести уродинамическое исследование, чтобы выявить причину. После этого препаратами воздействуем на тот орган, который нарушен, – на рецепторы шейки мочевого пузыря, например.

Если человек, наоборот, не может самостоятельно сходить в туалет, проводим УЗИ почек и мочевого пузыря, смотрим, какие у пациента реабилитационные возможности, и подбираем ему метод отведения мочи. Это может быть катетеризация (периодическая или постоянная) в комбинации с медикаментозной терапией.

У пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, в большинстве случаев контроль над мочеиспусканием восстанавливается, у пациентов с поражением спинного мозга – реже.

- Потеря контроля над мочеиспусканием – серьезная психологическая травма для человека. Как поддерживаете своих пациентов морально?

- Симптом, который называется императивное недержание мочи, действительно входит в пятерку симптомов, провоцирующих суициды у пациентов после инсульта. Поэтому мы с каждым пациентом подолгу разговариваем – людям надо объяснить, какие у них симптомы, как мы будем бороться с этим недугом.

Со «спинальными» пациентами сложнее, чем с другими. Когда человек здоров, он подсознательно понимает, что люди попадают в ДТП, что они могут потерять способность двигаться, будут передвигаться в инвалидном кресле. Но никто из здоровых людей никогда не задумывается, что этот человек всю жизнь не будет нормально мочиться. И когда, к примеру, ты говоришь пациенту: у вас в течение 3 месяцев мочеиспускание не восстановится, для него это становится большим шоком, чем то, что придется пользоваться инвалидным креслом.

Было еще одно исследование, когда людей, у которых не двигаются нижние конечности, попросили расставить в приоритете функции, которые они хотят восстановить. Нормализация мочеиспускания оказалась на втором месте. На первом – сексуальная функция. Пациент с поражением спинного мозга, особенно в России, где для инвалидов практически не создано никакой инфраструктуры, остается замкнутым в четырех стенах. В Европе с такими людьми разговаривает врач-сексолог, который рассказывает, как им дальше вести сексуальную жизнь. У нас этот вопрос в медицине даже не поднимается. Часто жены таких пациентов подходят и на ухо спрашивают, что делать. И тоже пытаемся как-то помочь, проконсультировать.

А вот ходьба оказалась только на пятом месте этого «рейтинга». Если человек не будет двигаться, он не умрет, а вот если у него не будет отходить моча, то летального исхода не избежать.

Очень важно настроить пациента на позитив, заставить поверить в успех. У нас был пациент – молодой парень, которого на производстве сбил КамАЗ. Он год не вставал, а горе-врачи говорили, что у него нет никаких шансов. Но прошел год реабилитации, и он своими ногами ушел из отделения. Сила воли и настрой!

- Позволяет ли современная медицина людям с нарушениями мочеиспускания вести активный образ жизни? 

- Сегодня у нас в стране пациенты по инвалидности бесплатно обеспечиваются определенными средствами реабилитации: колясками, памперсами, абсорбирующим бельем, катетерами. Правда, тут тоже есть проблемы: например, человек с задержкой мочеиспускания получает только катетер, а если завтра у него возникнет недержание, что у таких больных вполне может быть, то памперсы ему не выдадут до прохождения следующей медкомиссии. Конечно, это нарушает качество жизни пациентов, но отрадно, что хотя бы какие-то средства они все-таки могут получить бесплатно.

При задержке мочеиспускания сегодня «золотым стандартом» является метод периодической катетеризации, когда человек 6 раз в день одноразовым стерильным катетером (они по инвалидности выдаются бесплатно) сам себе выводит мочу. Если же у него не работают верхние конечности, это делают его родственники или ухаживающий персонал.

Это значительно облегчает жизнь тем же инвалидам-колясочникам, а среди них есть очень активные пациенты. Те же паралимпийцы, например. Никто из зрителей даже не задумывается, что у большинства этих спортсменов нарушено мочеиспускание. Кстати, мало кто знает, что метод периодической катетеризации придумал тот же человек, который создал Паралимпийские игры, – Людвиг Гуттман.

Каждый год в медицине делаются новые открытия, поэтому шансов вести полноценный образ жизни у наших пациентов становится все больше. Например, в прошлом году в России была сертифицирована технология сакральной нейростимуляции. Суть в том, что стимулятор вживляется в ягодичную область, от него электроды идут в крестец в определенный сегмент спинного мозга и с помощью девайса, вроде смартфона, человек может сам вызывать активность мочевого пузыря. Попробовать технологию может каждый, получив квоту, – процедура делается в Тюмени, Новосибирске и Петербурге. В перспективе, думаю, география расширится.

- Как уже отмечалось: о нейроурологии сегодня мало кто знает. Откуда екатеринбуржцы и жители других городов Свердловской области могут узнавать о новых технологиях?

- Действительно, это проблема. На мой взгляд, нужна популяризация. В том числе пациентам должны рассказывать об этом и другие врачи. Я езжу в госпиталь ветеранов войн, в разные больницы города и области – рассказываю там хирургам, урологам, другим специалистам, что нужно сделать, чтобы после травмы сразу, в острый период, не загубить функцию мочеиспускания у пациента. И потом прошу отправить этого пациента ко мне. Также провожу обучение для врачей и медсестер, которым интересна эта наука.

Порой пациенты действительно очень страдают от отсутствия знаний. Например, однажды у меня был пациент – отец девятерых детей, приехавший на прием в инвалидной коляске. Он 8 лет назад «сломался», и никто ему не сказал, как поступать в плане мочеиспускания. Все эти 8 лет он выдавливал мочу собственным локтем, как из шарика. И все это привело к нарушению функции почек. Когда он пришел ко мне, я его перевел на метод периодической катетеризации, и у него сразу уменьшилось количество инфекций, ему стало легче контролировать свой день. И таких пациентов очень много. Многие не знают, как поступать, и беспомощны из-за этого.

Поэтому в центре Волкова в Екатеринбурге каждые 3-4 месяца мы проводим школы пациентов-колясочников. Работаем с председателем ассоциации инвалидов, с госпиталем ветеранов войн. У меня есть профессиональный аккаунт в Instagram, в котором мы общаемся с пациентами, и я там рассказываю о том, какие варианты решения их проблем существуют. Если кому-то нужна помощь и человек меня находит, то и на дом выезжаю.

- Артем Валерьевич, все это время мы говорили о взрослых людях, а что можно сказать о развитии детской нейроурологии?

- Нейроурологией в этой области пока мало кто вообще занимается. Хотя дети тоже нуждаются в помощи специалистов. Даже всем известный энурез, то есть ночное недержание мочи, - это проблема на стыке и психиатрии, и нейроурологии. До конца причины этого заболевания до сих пор не выявлены. 

У детей также могут быть как врожденные нарушения развития позвоночника, так и приобретенные в результате травм или ДТП. Особенно в нашей стране. В той же Дании, к примеру, только один ребенок в год попадает в ДТП, так как там все соблюдают правила движения. Дети там не выпадывают из окон, потому что когда рождается ребенок, в семью приходит специальная служба и устанавливает защитные устройства на окна. Из Европы врачи ездят учиться детской реабилитации к нам – в центр Рошаля в Москве, где есть отделение реабилитации детской спинальной травмы. У нас в Екатеринбурге подобных центров реабилитации нет, и детей либо отправляют в Москву, либо водят к разным специалистам: отдельно к массажисту, отдельно к неврологу, урологу и так далее. Поэтому проблема детской нейроурологии также остро стоит в нашем регионе, и с февраля я пойду на обучение, чтобы в перспективе заниматься еще и помощью маленьким пациентам. Надеюсь, что эта наука будет развиваться и врачей, которые ей заинтересуются, станет больше.