Амиодарон-ассоциированный интерстициальный пневмонит

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующейся диффузным поражением легочной паренхимы с преимущественным вовлечением интерстиция. Отсутствие патогномоничных симптомов, ограниченные возможности терапии и высокая вероятность летального исхода вследствие дыхательной недостаточности обусловливают актуальность изучения данной группы заболеваний. Одной из возможных причин ИЗЛ являются некоторые лекарственные средства. Согласно данным литературы, наиболее часто ИЗЛ возникают на фоне применения противоопухолевых лекарственных средств, иммуносупрессантов и антиаритмических препаратов.

По данным анализа одного из крупнейших регистров пациентов с ИЗЛ, заболеваемость и распространенность ИЗЛ, обусловленных действием ЛС или радиации, составила 1,1–1,8 и 1,2–2,2 на 100000 населения соответственно. Согласно другим данным, заболеваемость ЛИ ИЗЛ колеблется от 0,41 до 1,24 случая на 100000 населения в год. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, частота ИЗЛ, индуцированных ЛС и радиацией, достигала 4,1 на 1000000 пациенто-лет (95% ДИ 3,4–4,9), причем только 17% включенных случаев являлись следствием лекарственной терапии.

Впервые АИЭТА (в зарубежной литературе обозначается как амиодарон-индуцированная легочная токсичность) был описан в 1980 г. АИЭТА чаще встречается у мужчин. По данным иностранных авторов, у пациентов, принимающих амиодарон в дозе 400 мг и более в сутки, частота встречаемости АИЭТА составляет 5–15%, в дозе менее 400 мг в сутки — около 1,6%. Летальность от АИЭТА достигает 10–23%. В связи с этим в настоящее время кардиологи используют дозы амиодарона 200 мг/сут и менее для уменьшения частоты токсических эффектов. Но даже такие дозы, несмотря на кажущуюся безопасность, могут приводить к развитию АИЭТА.

Патогенез АТТ до конца не изучен. Предполагается, что двумя основными механизмами действия являются прямое токсическое повреждение пневмоцитов II типа и паренхимы легких и непрямая иммунологическая реакция у генетически предрасположенных пациентов. Обычно в легких проявляется диффузный интерстициальный пневмонит с различной степенью фиброза. КТВР является более точным методом визуализации, чем рентгенография грудной клетки, которая может выявить множественные периферические области плотного затемнения воздушного пространства, характеризующиеся очаговым или диффузным сетчатым или матовым стеклом.

Факторы риска развития АТТ включают высокую кумулятивную дозу (>400 мг/день), продолжительность терапии более двух месяцев, увеличенный возраст пациента, мужской пол, ранее существовавшее заболевание легких, торакальное или неторакальное хирургическое вмешательство и легочную ангиографию.

Клинические проявления:

• Характерна медленно прогрессирующая одышка при физической нагрузке, сухой кашель, иногда системные симптомы (снижение массы тела) в течение месяецв или нескольких лет.
• При осмотре: хрипы и «инспираторный писк»при аускультации, симптом «барабанных палочек» встречается редко; возможны признаки легочного сердца.

Ключевые особенности подтверждают клинический диагноз: новая одышка, исключение легочной инфекции, исключение сердечной недостаточности, новые рентгенологические признаки, улучшение после отмены амиодарона.

Основные методы диагностики лекарственно-индуцированнных ИЗЛ – тщательный сбор анамнеза на предмет терапии препаратом-индуктором и оценка рентгенологических паттернов.

• Обзорная РОГК. Диффузные, небольшие (1-3 мм) узелки или инфильтраты, в некоторых случаях изменения по типу «матового стекла» с сохранение легочного рисунка в верхушках легких. В 20% случаев изменений не выявляется.
• КТВР. Очаговые или диффузные изменения по типу «матового стекла» и микроузелки с нечеткими контурами. Определяются участки повышенной прозрачности легочной ткани и мозаичного затухания сигнала, возникающие из-за появления «воздушных ловушек» в связи с поражением бронхиол.
• После пркращения воздействия антигена рентгенологическая картина можеь быстро приходить в норму.
• ФЛТ. Как правило, выявляются рестриктивные нарушения с уменьшением газообмена и объема легких; иногда может выявляться слабовыраженная бронхиальная обструкция.
• БАЛ. Лимфоцитоз является характерным признаком (выявляется в >50% случаев), особенно при продолжающемся воздействии антигена, однако он не является специфичным, т.к. может выявляться у людей, имевших контакт с антигеном без каких-либо клинических проявлений.
• При сомнительном диагнозе может потребоваться проведение ТББ или хирургической биопсии легкого. При трансбронхиальной биопсии зачастую невозможно получить достаточное количество ткани для полноценного гистологического исследования.

Основным методом лечения является отмена препарата-индуктора. В некоторых случаях возможно назначение глюкокортикостероидов, даже несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих ее эффективность. Обычная схема лечения включает: преднизолон в дозе 0,5 мг/кг до исчезноваения симптомов заболевания и улучшения рентгенологической картины, затем в течение нескольких месяцев медленно снижают дозировку до поддерживающей дозы примерно 10 мг в день. Осведомленность врачей о данной группе заболеваний является важной составляющей их успешной профилактики, диагностики и лечения.

Токсичность амиодарона следует учитывать у пациентов, которые широко применяют амиодарон с прогрессирующими или острыми респираторными симптомами. Важно помнить, что пациентам с ранее существовавшим заболеванием легких, тем, кто использует дополнительную кислородную терапию, и тем, кто перенес операцию на сердце, всем требуется обследование на предмет АТТ. До начала приема амиодарона необходимо сделать базовую рентгенограмму грудной клетки. АТТ является диагнозом исключения и ставится на основании клинических, лабораторных и рентгенографических данных. После установления диагноза следует немедленно прекратить прием препарата и начать раннюю терапию кортикостероидами.

Прогноз амиодаронового интерстициального пневмонита в целом благоприятный.

В одном исследовании у трех четвертей пациентов стабилизировалось состояние или улучшилось состояние после отмены препарата, с лечением глюкокортикоидами или без них. Летальный исход, связанный с амиодароновым пневмонитом возникал в 10 процентах случаев, при остром начале заболевания и при развитии ОРДС он может достигать 40–50%, несмотря на кортикостероидную терапию. При подостром или хроническом течении в 5–20% случаев заболевание прогрессирует даже после отмены препарата, а летальность достигает 10–33%, хотя фактическая смертность в клинической практике, вероятно, меньше.

 

Список литературы:

1) Орлова Г. П., Илькович М. М., Николаева Ю. В., Сперанская А. А. Амиодарон-индуцированный экзогенный токсический альвеолит (анализ данных литературы и собственных наблюдений) // Доктор.Ру. Терапия. Заболевания органов дыхания. Клиническая медицина сна. 2015. № 3 (104) — № 4 (105). С. 44–49.

2) О.Д. Остроумова, А.И. Листратов , А.И. Кочетков , Д.А. Сычев Лекарственно-индуцированные заболевания легких // Лечебное дело 3.2021. Клиническая фармакология. DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12355.

3) Clin Med Insights Case Rep. 2016; 9: 91–94. Published online 2016 Oct 9. doi: 10.4137/CCRep.S39809.

4) Edward D Chan, MD, Talmadge E King, Jr, MD. Amiodarone pulmonary toxicity. Nov 30,2021.

5) Стивен Чапман, Пульмонология: оксфордский справочник/ С. Чапман, Г. Робинсон, Р. Шриманкер, Крис Д. Тернбулл, Джон М.Райтсон; пер. с английского под ред. С.Н. Авдеева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024.-944 с.