Эндоскопическое лечение послеоперационных (вентральных) грыж — это современный малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который в медицинской практике чаще всего называют лапароскопической герниопластикой.
Суть метода. В отличие от традиционной открытой операции (лапаротомии), требующей большого разреза брюшной стенки, эндоскопический доступ осуществляется через 3–5 небольших проколов (обычно длиной от 0,5 до 1 см). Через них вводятся видеокамера и тонкие хирургические инструменты.
Операция проводится следующим образом: врач осматривает брюшную полость изнутри (ТАР-методика), либо работает в позадимышечном пространстве без проникновения в брюшную полость (ЕТЕР-методика). Содержимое грыжевого мешка (чаще всего петли кишечника или сальник) аккуратно вправляется обратно в брюшную полость. Для закрытия дефекта (грыжевых ворот) устанавливается сетчатый имплантат из синтетического материала (запатентованный биосовместимый полимерно-композитный материал на основе гидрофобного акрила, который используется в медицине, как хирургический имплант). Сетка позиционируется со стороны брюшной полости или позадимышечного пространства, перекрывая слабые места передней брюшной стенки. Это предотвращает повторное появление грыжи (рецидив).
Преимущества перед открытым способом:
Малая травматичность - мышцы и ткани не разрезаются, а раздвигаются, что сохраняет их целостность. Выделение пространства под сетчатый имплант малоинвазивным доступом позволяет значительно уменьшить операционную травму и ускорить реабилитацию пациентов.
Быстрое восстановление: пациенты обычно выписываются на 2–4 день после операции, а к легким бытовым нагрузкам могут вернуться уже через 1–2 недели (вместо 3-4 недель и более при открытой хирургии).
Низкий болевой синдром: небольшие проколы заживают быстрее и доставляют меньше дискомфорта.
Минимальный риск рецидива: установка сетки в строго выделенное под нее пространство с максимальным перекрытием грыжевых ворот под видеоконтролем дает возможность идеально сопоставить края импланта без натяжения тканей.
Косметический эффект: отсутствие протяженного рубца на животе.
Виузализация сосудисто-нервных пучков в составе мышечного корсета передней брюшной стенки при эндоскопической пластике позволяет сохранить их, тем самым, не нарушая кровоснабжение и чувствительность в зоне проводимого вмешательства.
Виды эндоскопических доступов:
1. eTEP (Extended Totally Extraperitoneal): «тотально экстраперитонеальная» пластика. Операция проводится в позадимышечном пространстве с укладкой сетчатого импланта, без проникновения в брюшную полость.
2. TAPP (Transabdominal Preperitoneal): сетка устанавливается со стороны брюшной полости в предбрюшинное пространство, после чего брюшина ушивается над ней.
3. IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh): Сетчатый имплант фиксируется к брюшине передней брюшной стенки после ушивания грыжевых ворот.
Показания и противопоказания
Эндоскопическая операция рекомендуется большинству пациентов с первичными и рецидивными вентральными грыжами, особенно, если дефект имеет средние или большие размеры.
Противопоказаниями могут служить:
- наличие выраженного спаечного процесса в зоне предыдущей операции (когда внутренние органы плотно сращены друг с другом);
- тяжелые сопутствующие заболевания сердца и легких в стадии декомпенсации, делающие небезопасным введение газа в брюшную полость (пневмоперитонеум);
- беременность.
При наличии серьезных противопоказаний к любому виду анестезии может применяться консервативная терапия: ношение лечебного бандажа, специальная диета для исключения запоров и ограничение физических нагрузок.
Тотальная экстраперитонеальная пластика (Total Extraperitoneal — TEP) и ее современная модификация eTEP (enhanced-view totally extraperitoneal) — это высокотехнологичные методы лапароскопического лечения грыж передней брюшной стенки, включая послеоперационные.
Суть методики. Принципиальное отличие этого способа от трансабдоминальной пластики (TAPP) заключается в том, что хирург не покидает пределы передней брюшной стенки во время операции и не проникает в брюшную полость.
Операция проводится в искусственно созданном пространстве между мышцами живота и брюшиной: 1. Внебрюшинно (через небольшие проколы в левой боковой области) нагнетается углекислый газ. 2. С помощью специального баллонного диссектора или эндоскопа формируется «туннель» до места грыжи (позадимышечное пространство). 3. Через дополнительные рабочие порты вводятся инструменты. Хирург выделяет грыжевой мешок и возвращает органы на место. 4. После предварительного измерения в подготовленное ложе укладывается сетчатый имплантат нужного размера, который перекрывает дефект и соседние слабые зоны передней брюшной стенки. 5. Газ выпускается, сетка расправляется и плотно прижимается тканями к брюшной стенке.
Преимущества перед другими методами:
Отсутствие контакта сетки с органами брюшной полости. Поскольку операция проходит вне брюшной полости, синтетический материал не соприкасается с петлями кишечника. Это сводит к минимуму риск формирования спаечного процесса и свищей.
Минимальный болевой синдром. При данной методике TEP работа производится через небольшие проколы без травматичного разрушения тканей передней брюшной стенки и рассечения брюшины. Поэтому пациенты испытывают значительно меньший болевой синдром после операции по сравнению с методом TAPP или открытой герниопластикой.
Исключается риск случайного повреждения желудка, печени, селезенки или кишечника при введении первого троакара (инструментального порта), так как устанавливается в мышечный слой передней брюшной стенки.
Быстрое восстановление. Благодаря низкой травматичности срок госпитализации часто составляет всего 1 день, а возвращение к физической активности происходит быстрее.
Улучшенная визуализация (eTEP). Модификация eTEP позволяет создать широкое рабочее пространство. Это делает возможным закрытие даже очень больших дефектов передней брюшной стенки с адекватным перекрытием грыжевых ворот сетчатым имплантом.
Особенности применения при послеоперационных грыжах:
Послеоперационные (вентральные) грыжи возникают в месте предыдущих разрезов, где ткани уже изменены рубцом. Методика eTEP Rives-Stoppa считается одной из самых перспективных для их лечения, учитывая возможности сепарационной герниопластики. Она позволяет устанавливать широкие композитные сетки (часто размером более 10–15 см) непосредственно в позадимышечное пространство под контролем зрения, минуя старые рубцы на коже. Это обеспечивает максимально надежное укрепление всех слоев передней брюшной стенки.
Именно доступ в позадимышечное пространство позволяет устранить сразу несколько дефектов белой линии живота и надежно ушить ее, особенно при сочетании грыжи с диастазом прямых мышц живота.
Противопоказания
Основным ограничением является наличие обширных спаек в предбрюшинном пространстве после многочисленных предыдущих операций, которые делают невозможным безопасное создание рабочего тоннеля.